MODELO DE HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA EN PROBLEMAS
SEMIOLOGÍA CLÍNICA



BASE DE DATOS


Nombre y Apellido : Fecha:

Lugar y fecha de nacimiento :

Domicilio actual: Domicilio anterior:

Ocupación actual: Otros:

Estado civil: Género:

Escolaridad: Creencia religiosa:

Información obtenida : Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )



MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:































ANTECEDENTES PERSONALES

· ANTECEDENTES PATOLÖGICOS
Cardiológicos
-Disnea:
-Palpitaciones:
-Dolor precordial:
Pulmonares
-Disnea:
-Tos:
-Catarro:
Digestivos
-Dolor:
-Acidez:
-Apetito:
-Anorexia:
-Polifagia:
Urológicos
-Disuria:
-Polaquiuria:
-Tenesmo:
-Nicturia:
-Nocturia:
-Disf. Sexual:
Endocrinológicos
-Obesidad:
-Pérdida peso:
-Polidipsia:
-Enf. Tiroidea:
Infecciosas
-Neumonías:
-TBC:
-Hepatitis:
-Urinarias:
-Chagas:
-Brucellosis:
-Venéreas:
-Dérmicas:
-Parásitos:
Neurológicos
-Síncope:
-Mareos:
-Vértigos:
-Convulsiones:
-Alt. Sensibilidad:
-Alt. Motilidad:
-Alt. coordinación y reflejos:
Obstétricos
-Menarca:
-Ritmo M:
-Abortos:
-MAC:
-Gestas:
-Paridad:
-Cesárea:
-Menopausia:
-Alt. Mamas:
Reumatológicos
-Artralgias:
-Alt. Marcha:
-Artritis:
Internaciones
Fecha y motivo:




Transfusiones
Fecha y motivo:
· ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
· VACUNAS RECIBIDAS
Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:
Fecha:

· HÁBITOS PERSONALES
Alimentación
Diuresis
Catarsis
Sueño
Actividad Física

· ADICCIONES
Alcohol ( )
Inicio:
Cantidad:
Tabaco ( )
Inicio:
Cantidad:
Drogas ( )
Cuales:
Automedicación ( )
Cuales:

· EXAMEN PERIÓDICO DE SALUD ( ) fecha del último realizado ( )
Control TA ( )
Ex. Dental ( )
Palpación mamaria ( )
Auscultación Cardiaca ( )
Ex. de piel ( )
Control peso ( )


Agudeza visual ( )
Agudeza auditiva
( )
Palpación de aneurisma aorto abdominal ( )
Control laboral
Fecha:


ANTECEDENTES FAMILIARES (Especificar: padre /madre /hermano /otros)
HTA:
DBT:
ACV:
IAM:
Psiquiátricos:

Ca piel:
Ca pulmón:
Ca colon:
Ca mama:
Otro:





CONTEXTO FAMILIAR
Vivienda
Material:
Casilla:

Propia:
Alquilada:
Nº habitaciones:
Nº personas:
X trabajan:
Nº Hijos :
Edades:
Trabajan:
Estudian:
Riesgos familiares
Desocupados:
Discapacitados:

Violencia:
Pareja inestable:
Alcoholismo:
Tabaquismo:
Drogas:

ETS/HIV:
TBC:
Otro:




FAMILIGRAMA





















EXAMEN FÍSICO INTEGRAL

Estado de conciencia: Decúbito:
Hábito Constitucional: Peso:
Estado nutricional: Talla:
Estado de hidratación: Cintura:
IMC:
Signos Vitales:

TA: FC: FR: Tº :

Piel, mucosas y faneras:

Cabeza y Cuello:
Facie: Cráneo: Cabello y cejas:
Ojos : párpados: Pupilas: Conjuntivas y escleras:

Fondo de ojo:

Orejas: Oídos: Otoscopía:

Nariz: Fosas nasales. Rinoscopía:

Boca: Forma: Labios: Apertura bucal:

Dentadura: Lengua: Orofaringe:

Mucosa yugal: Encías:

Región del Cuello: Palpación ganglionar: Tiroides:

Ausculatación carotídea: Pulso venoso:





Tórax :

Forma: Expansión vértices y bases:
Vibraciones vocales: Palpación ganglios axilares:
Auscultación pulmonar:
Percusión pulmonar: Excursión de bases:
Región precordial: Choque de punta: Latidos anormales:
Auscultación cardiaca: Pulsos periféricos:


Abdomen:

Forma y ombligo: Latidos anormales:
Auscultación abdominal:
Palpación abdominal:
Percusión abdominal:
Inspección y palpación de región inguinal: Tacto rectal:


Urogenital:

Puño percusión: Palpación puntos ureterales:
Palpación mamaria: Examen próstata:
Inspección genital:


Osteoarticular:

Marcha: Examen de columna vertebral:
Examen MMSS: Examen MMII:


Examen Neurológico:

Pares craneales:
ROTP:
Sensibilidad superficial y profunda:
Motricidad muscular: Tono: Fuerza:
Función cerebelosa:


Estudios Efectuados:
Laboratorio: Rx: Otros:






LISTA DE PROBLEMAS

AGUDOS

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CRÓNICOS

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NOTAS DE EVOLUCIÓN (SOAP)

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