lunes, 6 de julio de 2009

LINKS DE SEMIOLOGIA

Un manual de Historia clinica:

http://www.lalibreriadelau.com/catalog/images/25_manual_de_historia_clinica.jpg




Aqui tiene videos y recursos que leas ayudaran en la realizacion de la auscultacion

http://www.elpulsocardio.com.ar/images/ausculntando

http://www.elpulsocardio.com.ar/semiologia.htm


Si quieren bajar mas libros de semiologia:
http://www.medicapanamericana.com.mx/index_files/Especialidades/37-MED_INTERNA.pdf
http://monjes.org/libros-y-ebooks/22532-semiologia-medica-2da-edicion.html

En este link encontraran una presentacion e informacion sobre la historia de la semiologia
http://reybadillo.blogspot.com/2008/03/historia-de-la-semiologia.html

Fotos de examen fisico
http://www.semiologiaclinica.com/fotos/en01.jpg&imgrefurl

ejemplo de historia clinica

MODELO DE HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA EN PROBLEMAS
SEMIOLOGÍA CLÍNICA



BASE DE DATOS


Nombre y Apellido : Fecha:

Lugar y fecha de nacimiento :

Domicilio actual: Domicilio anterior:

Ocupación actual: Otros:

Estado civil: Género:

Escolaridad: Creencia religiosa:

Información obtenida : Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )



MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:































ANTECEDENTES PERSONALES

· ANTECEDENTES PATOLÖGICOS
Cardiológicos
-Disnea:
-Palpitaciones:
-Dolor precordial:
Pulmonares
-Disnea:
-Tos:
-Catarro:
Digestivos
-Dolor:
-Acidez:
-Apetito:
-Anorexia:
-Polifagia:
Urológicos
-Disuria:
-Polaquiuria:
-Tenesmo:
-Nicturia:
-Nocturia:
-Disf. Sexual:
Endocrinológicos
-Obesidad:
-Pérdida peso:
-Polidipsia:
-Enf. Tiroidea:
Infecciosas
-Neumonías:
-TBC:
-Hepatitis:
-Urinarias:
-Chagas:
-Brucellosis:
-Venéreas:
-Dérmicas:
-Parásitos:
Neurológicos
-Síncope:
-Mareos:
-Vértigos:
-Convulsiones:
-Alt. Sensibilidad:
-Alt. Motilidad:
-Alt. coordinación y reflejos:
Obstétricos
-Menarca:
-Ritmo M:
-Abortos:
-MAC:
-Gestas:
-Paridad:
-Cesárea:
-Menopausia:
-Alt. Mamas:
Reumatológicos
-Artralgias:
-Alt. Marcha:
-Artritis:
Internaciones
Fecha y motivo:




Transfusiones
Fecha y motivo:
· ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
· VACUNAS RECIBIDAS
Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:
Fecha:

· HÁBITOS PERSONALES
Alimentación
Diuresis
Catarsis
Sueño
Actividad Física

· ADICCIONES
Alcohol ( )
Inicio:
Cantidad:
Tabaco ( )
Inicio:
Cantidad:
Drogas ( )
Cuales:
Automedicación ( )
Cuales:

· EXAMEN PERIÓDICO DE SALUD ( ) fecha del último realizado ( )
Control TA ( )
Ex. Dental ( )
Palpación mamaria ( )
Auscultación Cardiaca ( )
Ex. de piel ( )
Control peso ( )


Agudeza visual ( )
Agudeza auditiva
( )
Palpación de aneurisma aorto abdominal ( )
Control laboral
Fecha:


ANTECEDENTES FAMILIARES (Especificar: padre /madre /hermano /otros)
HTA:
DBT:
ACV:
IAM:
Psiquiátricos:

Ca piel:
Ca pulmón:
Ca colon:
Ca mama:
Otro:





CONTEXTO FAMILIAR
Vivienda
Material:
Casilla:

Propia:
Alquilada:
Nº habitaciones:
Nº personas:
X trabajan:
Nº Hijos :
Edades:
Trabajan:
Estudian:
Riesgos familiares
Desocupados:
Discapacitados:

Violencia:
Pareja inestable:
Alcoholismo:
Tabaquismo:
Drogas:

ETS/HIV:
TBC:
Otro:




FAMILIGRAMA





















EXAMEN FÍSICO INTEGRAL

Estado de conciencia: Decúbito:
Hábito Constitucional: Peso:
Estado nutricional: Talla:
Estado de hidratación: Cintura:
IMC:
Signos Vitales:

TA: FC: FR: Tº :

Piel, mucosas y faneras:

Cabeza y Cuello:
Facie: Cráneo: Cabello y cejas:
Ojos : párpados: Pupilas: Conjuntivas y escleras:

Fondo de ojo:

Orejas: Oídos: Otoscopía:

Nariz: Fosas nasales. Rinoscopía:

Boca: Forma: Labios: Apertura bucal:

Dentadura: Lengua: Orofaringe:

Mucosa yugal: Encías:

Región del Cuello: Palpación ganglionar: Tiroides:

Ausculatación carotídea: Pulso venoso:





Tórax :

Forma: Expansión vértices y bases:
Vibraciones vocales: Palpación ganglios axilares:
Auscultación pulmonar:
Percusión pulmonar: Excursión de bases:
Región precordial: Choque de punta: Latidos anormales:
Auscultación cardiaca: Pulsos periféricos:


Abdomen:

Forma y ombligo: Latidos anormales:
Auscultación abdominal:
Palpación abdominal:
Percusión abdominal:
Inspección y palpación de región inguinal: Tacto rectal:


Urogenital:

Puño percusión: Palpación puntos ureterales:
Palpación mamaria: Examen próstata:
Inspección genital:


Osteoarticular:

Marcha: Examen de columna vertebral:
Examen MMSS: Examen MMII:


Examen Neurológico:

Pares craneales:
ROTP:
Sensibilidad superficial y profunda:
Motricidad muscular: Tono: Fuerza:
Función cerebelosa:


Estudios Efectuados:
Laboratorio: Rx: Otros:






LISTA DE PROBLEMAS

AGUDOS

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CRÓNICOS

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NOTAS DE EVOLUCIÓN (SOAP)

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EXAMEN FISICO
















El Examen Físico: técnicas de exploración

Objetivos:
1. Aprender las técnicas usadas para efectuar el examen físico: inspección, palpación, percusión y auscultación.
2. Tener conciencia de la importancia de prevenir el contagio o la transmisión de enfermedades infecciosas.

Cómo se examina

Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.
Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.
A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura.
Aunque es posible efectuar exámenes de laboratorio, endoscópicos, de imágenes o biópsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del médico de efectuar un buen examen físico. Esto nunca debe faltar.


Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

1. Inspección.
Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención se centra en su aspecto general, su actitud, cómo se
desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación.
Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se
está captando una gran cantidad de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre.

Con la vista no se hace solamente un "examen físico" orientado a la anatomía, sino que se
trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación la amplía y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador, etc.
Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un nódulo mamario, o un melanoma de la planta del pie.

2. Palpación.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectúan en muchos casos en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.

Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si está formada por una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc.

El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de las manos.

3. Percusión
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín.
Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También conviene comparar sectores homólogos (p.ej.: un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más "mate"; en el segundo, un ruido más "sonoro".
La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax - sobre el área pulmonar- , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
• Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.
• Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.
• Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.
• Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir
Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.
Percusión directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un puño).
Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo – habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar.
Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse).
Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros percuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor provecho.
Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

4. Auscultación
Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.
Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región
que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Con éste es posible
tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.
Características del estetoscopio. Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el
paciente, un sistema de transmisión del sonido y auriculares para escuchar.
La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presión arterial). Una válvula determina que se pueda escuchar a
través del lado de la membrana o de la campana. El tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir sólo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el área auscultada.

A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazón del feto usando una especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el oído del examinador se aplica directamente al extremo opuesto.
El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rígidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos.
Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cómodos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma dirección del pabellón auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen dolor.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Esto no
reemplaza la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos
ruidos que se pueden auscultar.
Zonas de auscultación. La región donde rinde más la auscultación es en el tórax.
En el corazón se identifican ruidos producidos por el accionar de las válvulas cardíacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardíacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades.
En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relación a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fístula arterio-venosa.
Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le señala. Es necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultación del corazón en conveniente concentrarse primero en la sístole, y luego en la diástole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus características: ubicación en el ciclo cardíaco, forma, duración, intensidad, etc. También la auscultación pulmonar tiene
su disciplina y el alumno debe aprender a tener un método, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y así sucesivamente.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.
Entre todos los enfermos con los que un médico toma contacto diariamente, muchos son portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.: hepatitis C, SIDA).
Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio, como para evitar transmitir una infección a otras personas.
Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infección, se recomienda tomar precauciones con todas las personas.
La medida más importante es lavarse bien las manos, con agua y jabón o con una solución desinfectante, después de examinar a cada paciente. De no hacerlo así, es posible contagiarse (p.ej.: después de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin haberse lavado las manos).
Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla deben respetarse.
Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar después de sacárselos.
Las precauciones universales también implican una serie de cuidados para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el paciente. Por ejemplo, el examen físico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos.
Un poco de historia. En la época de Hipócrates (500 años A.C.) el examen físico se efectuaba con la inspección y la palpación. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusión inmediata o directa, reproduciendo lo que se hacía en esa época para reconocer la cantidad de líquido contenido en toneles de vino. Esta técnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por Corvisart, médico de Napoleón. En esos años ya se efectuaba la auscultación directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1816, René Teófilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarrolló el primer estetoscopio que permitió una auscultación indirecta. Nueve años después, Piorry inventó la percusión indirecta usando un plexímetro, que era un instrumento de metal, y posteriormente la técnica se implementó para ser efectuada sólo con las manos.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica- Secciones

En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

Se debe comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

1) Identificación del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Se podría agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.

De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
• Fecha y hora.
• Nombre completo del paciente.
• Edad.

Eventualmente, se agrega:
• Teléfono o dirección.
• A quién avisar en caso de necesidad.
• Previsión.
• Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).

2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.

3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada).
Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:
• Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
• Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
• Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".

Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).

4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8 años).

Estas secciones son:

a. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se precisarán aquellas patologías que sean más significativas. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.
Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.

b. Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
1. Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
2. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.
3. Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
4. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
5. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información:
FO = GPA (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
Otra forma es precisando los partos de término, partos de pretérmino, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno de pretérmino, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas.
Definiciones:
Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
6. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
7. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

c. Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
1. El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año.
Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes.
2. La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas.
Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.
También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.
3. Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes.
El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.
4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

d. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos).
Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía), la forma de administración y la frecuencia.
Ejemplos:
1. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
2. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
3. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
4. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
o Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. ácido acetilsalicílico).
o Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).

e. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
0. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo, edema, colapso circulatorio,
broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta).
1. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
2. Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc.
Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
3. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
4. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

f. Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencionó, alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica, o sea, en la Identificación del Paciente, se podría traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que
habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que dispone, etcétera.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.

g. Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad.

h. Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente hepatitis A.

5) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:
• Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
• Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
• Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
• Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
• Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
• Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
• Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera.
Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar más extensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia, se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas.

Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza
12 de mayo de 2000. 14:30 horas.
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10 años, controlada con régimen e hipoglicemiantes orales. En los últimos 4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores.
Antecedentes.
a. Mórbidos:
• Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
• Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
• Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente.
• Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
• Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado síntomas y que se descubrió a raíz de alteraciones en el electrocardiograma.
• La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL.
a. Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos en los últimos años.
(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)
b. Hábitos:
• Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
• Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
a. Medicamentos:
• Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida).
• Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida).
• Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la mañana y otra en la noche)
• Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo.
a. Alergias. Dice no tener alergias.
b. Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
c. Antecedentes familiares: Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazón. No recuerda familiares con cáncer.
d. Inmunizaciones: cada año se coloca la vacuna antigripal en el otoño.
Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra normal cada 2 a 3 días.
(Nota: aunque se efectúan múltiples preguntas, se anotan sólo los hallazgos importantes. En el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revisó en forma dirigida si tenía síntomas de infección urinaria o de insuficiencia coronaria. En esta sección no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la anamnesis).

Comentario: Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero sólo se dejan registrados los datos importantes. Seguramente el médico hizo una gran cantidad de preguntas, pero al final hizo una selección de lo que consideró que debía quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminan por distraer.

Los alumnos al principio se deben familiarizar con el método y no están en condiciones de agrupar adecuadamente los distintos síntomas, deben escribir un desarrollo lo más completo posible, pero a medida que progresan, pueden no escribir datos que, aunque se investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le está ocurriendo.

Una buena historia clínica debe seguir el orden que se ha enseñado, contener la información que se considera importante, debe ser fácil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible).

Mientras más conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clínicas es posible efectuar, e incluso, en menor tiempo.

¿Qué planteamientos se pueden efectuar de la historia clínica que se presentó?
Se trata de una mujer de 69 años, que tendría los siguientes problemas:
• Es portadora de una diabetes mellitus de larga evolución y que en el último tiempo ha estado mal controlada.
• Es hipertensa.
• Posible cardiopatía coronaria y claudicación intermitente (influido por edad, diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios y dislipidemia).
• Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unos meses antes tenía pruebas tiroídeas alteradas y ha presentado baja de peso, sudoración, alteraciones del tránsito intestinal.
• En el examen físico será necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener relación con su diabetes mellitus, su hipertensión arterial, el estado de sus arterias y el posible hipertiroidismo. De esta forma es importante fijarse en la presión arterial, los pulsos periféricos, la visión, el fondo de ojo, la palpación de la glándula tiroides, la función del corazón, el estado de los pies, etc.

HISTORIA CLINICA GENERALIDADES
















HISTORIA CLINICA
GENERALIDADES-SINTOMAS

Las secciones que constituyen la Historia Clínica y el Examen Físico, permiten recoger la información necesaria para plantear las Hipótesis Diagnósticas.

• Identificación del paciente.
• Motivo de consulta (Problema principal).
• Anamnesis próxima (Enfermedad Actual).
• Antecedentes:
a. Mórbidos (médicos y quirúrgicos).
b. Ginecoobstétricos en mujeres.
c. Hábitos.
d. Medicamentos.
e. Alergias.
f. Antecedentes sociales y personales.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
• Anamnesis por sistemas.

• Examen Físico General.

0. Posición y decúbito.
1. Marcha o deambulación.
2. Facie y expresión de fisonomía.
3. Conciencia y estado psíquico.
4. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
5. Piel y anexos.
6. Sistema linfático.
7. Pulso arterial.
8. Respiración.
9. Temperatura.
10. Presión arterial.

• Examen Físico Segmentario.
o Cabeza.
o Cuello.
o Tórax.
�� Mamas.
�� Pulmones.
�� Corazón.
o Abdomen y regiones inguinales.
�� Hígado.
�� Bazo.
�� Riñones.
o Genitales externos.
o Columna y Extremidades.

• Exámenes específicos:
o Tacto rectal y de próstata.
o Ginecológico.

• Examen neurológico.
0. Conciencia y examen mental.
1. Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
2. El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).
3. Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración,
tacto superficial, discriminación de distintos estímulos).
4. Signos de irritación meníngea.

Hipótesis diagnósticas.

Confección de una ficha clínica

La Ficha Clínica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta
en cuya portada o carátula se identifica el nombre del paciente, su número de C.I. (o el número de asegurado). También es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina).

Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son las siguientes:

a. En el caso de una hospitalización:
1. Anamnesis o historia clínica.
2. Examen físico (general y segmentario).
3. Diagnósticos.
4. Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
5. Evoluciones diarias de la situación del paciente.
6. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día).
7. Exámenes efectuados con sus resultados.
8. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.

b. En el caso de consultas o controles en la consulta:
0. Resumen del motivo de la consulta.
1. Hallazgos positivos del examen físico.
2. Hipótesis diagnósticas.
3. Resultado de exámenes.
4. Indicaciones para la casa.

c. Otra documentación:
0. Hojas de estadística del hospital.
1. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.

La confección de una anamnesis o historia clínica y la forma de efectuar un examen físico completo, son los elementos más esenciales de la semiología.
Estos son procedimientos que se efectúan en cada consulta, tanto si el paciente está hospitalizado o es ambulatorio.

Mediante la historia clínica y el examen físico es posible llegar a conocer del punto de vista clínico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.

Una vez planteados los diagnósticos es necesario dejar el tratamiento correspondiente. Si no es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar exámenes para fundamentar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas que
se han propuesto sobre la base de la clínica.

Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con el paciente.

Cuando los enfermos salen del hospital es muy importante efectuar la epicrisis o resumen de egreso en donde que se deja constancia en forma resumida de lo que ocurrió durante la hospitalización.

Definiciones

Síntomas: Son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el paciente (p. ej., el dolor).

Signos: Son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen físico (p.ej., ictericia).

Síndrome: Es un conjunto de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen clínicamente un estado morboso determinado. Un síndrome puede deberse a varias enfermedades (p.ej., síndrome anémico, que puede deberse a una anemia hipocroma, aplástica o hemolítica).

Enfermedad: Es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y que se manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej., enfermedad reumática).

Diagnóstico: Es la identificación de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos o manifestaciones de éste. Los diagnósticos pueden plantearse a nivel de síndrome (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome ictérico), o de acuerdo a la enfermedad (p. ej., estenosis mitral, coledocolitiasis).

En la historia clínica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en especial, se identifican los síntomas. En el examen físico se identifican los signos clínicos de la enfermedad. En base a esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.

Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica

El conocer los síntomas, sus características, y con qué otros síntomas se relacionan, ayuda al desarrollo de la conversación con el paciente y, en la práctica, más eficiente para captar la situación.

Si el paciente dice tener tos, se tratará de caracterizarla y se investigarán otras manifestaciones con las cuales frecuentemente se presenta: expectoración, fiebre, disnea, etc. Si la molestia es dolor al orinar, se preguntará también sobre la frecuencia, la cantidad, horario, si ha tenido fiebre, etc.

Mientras más conocimientos se tiene respecto a la forma de presentarse las enfermedades, la asociación de ideas resulta más fácil, los interrogatorios son más dirigidos, la información se obtiene en forma más rápida, todo el proceso es más entretenido.

La gran cantidad de síntomas que se deben investigar no debe agobiar a la persona que realice la historia clínica. De todos ellos, algunos son más importantes y otros son menos relevantes. Es conveniente aprender a escoger bien las preguntar, investigar lo que es más importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos síntomas y manifestaciones entre sí, de modo de captar lo que al paciente le ocurre.

Aunque cada síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica habitual, es necesario preguntarle a los pacientes en una forma que entiendan y después, al momento de presentar la historia o escribirla en la ficha clínica, se usarán los nombres que correspondan. La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea éste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que situarse en el contexto de cada uno de ellos.

Identificación de los síntomas.
Durante la conversación con el paciente, se investigan los síntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar:

1. Qué es lo que siente.
2. En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un dolor).
3. Cuándo comenzó el síntoma.
4. Cómo ha evolucionado.
5. Con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc.
6. Con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más relevancia que otros (p. ej., dolores, disnea, pérdida de conciencia).

Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
1. Dónde duele.
2. Cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
3. Qué intensidad alcanza y cómo varía.
4. Hacia dónde se irradia.
5. Con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
6. Cómo evoluciona en el tiempo.
7. Con qué otras manifestaciones se asocia.
Carácter del dolor.
Algunos tipos de dolor son :
• Cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero).
• Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo).
• Dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incómodo.
• Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho).
• Pulsátil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamación de un dedo después de
un golpe).
• Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigémino).
• Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración).
• Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal).
• Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.
Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc.

Es una sensación que sólo la siente quien la sufre. Se debe tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.

Evolución del dolor y cómo se modifica.
Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (p.ej., cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (p. ej., en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (p. ej., el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

Ejemplo de algunos dolores.
• Un dolor coronario: "Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que 4 horas antes comenzó con un dolor precordial, opresivo, en relación a esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad 8, en la escala del 1 al 10, y duró veinte a treinta minutos. Se irradiaba a la mandíbula y el brazo izquierdo. Usó una tableta de Isosorbide bajo la lengua y notó algo de alivio. En los momentos de mayor dolor presentó diaforesis, disnea y sensación de muerte inminente".

• Un cólico intestinal: "El paciente comió mariscos crudos la noche anterior y en la madrugada comenzó a presentar dolor abdominal difuso, de carácter sordo, con exacerbaciones cólicas, más intensas en el hemiabdomen inferior.
Posteriormente se agregó diarrea, fiebre hasta 38,9ºC y tuvo, en una oportunidad, vómitos alimenticios. Con una bolsa de agua caliente sobre el abdomen y unas gotas de un espasmolítico nota que se alivia".

• Un dolor que sugiere una jaqueca: "Paciente de 26 años, que viene presentando en los últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, que tiende a abarcar la mitad del cráneo, ya sea en un lado o en el otro, incluyendo la región periocular, que es de carácter opresivo o pulsátil, y que se asocia a náuseas y vómitos. El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las menstruaciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa específica. Si la paciente duerme unas horas, el dolor se alivia o desaparece".

Algunos síntomas con los que conviene familiarizarse, se desglosan a continuación de acuerdo a cada sistema :

Síntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardíaco.


Tos: Puede ser ocasional, persistente, intensa, seca o húmeda, de predominio nocturno, en relación a ejercicios, etc. Cuando se asocia a expectoración, ésta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoración hemoptoica).
Hemoptisis: Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca.
Epistaxis: Pérdida de sangre por la nariz.
Rinorrea: Salida de abundante moco o secreción acuosa.
Descarga posterior: El paciente siente que está tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis
Disnea: Sensación de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado. Este síntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardíacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardíaca en las noches, si después de estar acostado plano un rato necesita rápidamente sentarse en la cama, porque sólo así respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxística nocturna (se reabsorben líquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con insuficiencia cardíaca se caracteriza porque se presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico. Conviene precisar si aparece al caminar un número determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mínimos como ir al baño o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo.
Angina o angor. Dolor en la región precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relación a esfuerzos físicos y que se irradia a la mandíbula, al hombro o al brazo izquierdo puede ser por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que "angina" es también un término que se usa para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se prolonga por más de veinte minutos puede estar instalándose un infarto al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ángor inestable. Existen también otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamación de una articulación costoesternal (síndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo esofágico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afección de una vértebra cuyo dolor se irradia hacia adelante.
El dolor de una inflamación de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez
que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del tórax (puntada de costado). Debe plantearse un diagnóstico diferencial con un neumotórax de instalación brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zóster (aunque es más urente y se ubica según la distribución de los dermátomos).
Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoración, fiebre y dolor torácico; en insuficiencia cardíaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de muerte inminente, diaforesis, disnea.

Síntomas relacionados con el sistema digestivo.
Odinofagia Dolor en la garganta al tragar
Disfagia. Es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago.
Pueden distinguirse 2 tipos:
Disfagia lógica: La dificultad comienza con los líquidos y paulatinamente progresa a alimentos sólidos, de mayor consistencia.
Disfagia ilógica. Dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con líquidos y otras con sólidos
Por el nivel al cual afecta se distinguen:
Disfagia alta: Dificultad para tragar a nivel de la orofarínge, seguramente por un problema de coordinación muscular
Disfagia baja: Dificultad para tragar a nivel retroesternal, por una estenosis esofágica.

Dolor en abdomen Algunos ejemplos son:
En la región del epigastrio puede presentarse un ardor o "acidez" que sube por la región retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofágico. También se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos que el estómago está vacío y que se calma al ingerir alimentos, y puede representar la manifestación de una úlcera péptica. Si el dolor es en la región del hipocondrio derecho y aparece después de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis. Un dolor periumbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece después de una transgresión alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podría ser por una pancreatitis aguda. Un dolor abdominal que se presenta en personas mayores después de las comidas, a tal punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podría deberse a una estenosis de una arteria como la mesentérica superior. Un dolor que parte en la región del epigastrio y migra hacia la fosa ilíaca derecha puede ser una apendicitis aguda.

En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilíaca izquierda, y afecta una persona mayor, podría ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea, frecuentemente presentan cólicos intestinales. Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el hemiabdomen inferior debidos a problemas ginecológicos de distinta naturaleza. Por último, personas con trastornos funcionales del colon pueden tener dolores difíciles de caracterizar, que cambian de ubicación, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensación de distensión abdominal o de estar con meteorismo.
Anorexia Falta de apetito
Náuseas. Deseos de vomitar
Vómitos. Expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago.
Cuando se analiza el contenido de los vómitos, pueden ser de diferentes tipos:
Alimenticios. Si contienen alimentos
Biliosos. Cuando son amarillentos por su contenido en bilis
Porráceos. Cuando son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstrucción intestinal
Fecaloídeos. Si impresionan tener material fecal.
Hematemesis. Si el vómito es hemático. Debe diferenciarse la hematemesis, que es la eliminación de material hemático proveniente del estómago y que se elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminación de expectoración hemática con la tos.
Respecto a la evacuación intestinal conviene preguntar la frecuencia con que
ocurre. Normalmente es diaria o cada dos días.
Constipación o estreñimiento: Disminución en la frecuencia de la evacuación intestinal normal.
Para hablar con el paciente sobre estos aspectos, según de quien se trate, se le
pregunta respecto a su "evacuación intestinal", "hacer caca", "hacer del cuerpo" y
muchas veces se usa el término "obrar".
Es importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones.
Diarrea. Deposiciones líquidas. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca.
Disentería: Un cuadro de diarrea con mucosidades y sangre.
Deposición lientérica. La presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Esto no se incluye la presencia de fibras como hollejos, que son normales de ver.
Deposición esteatorreica. Es la presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que da un aspecto más brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa.
Hematoquecia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja. Es la presencia de sangre roja (depende de si se conoce de dónde viene el sangramiento).
Melena. Deposición negra como alquitrán, de olor más penetrante y fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa y que representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte más arriba del ángulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un sangramiento alto, pero con un tránsito intestinal muy acelerado, podría dar una deposición con sangre fresca. Al contrario, un sangramiento de la parte final del íleon, con tránsito lento por el colon, puede dar una deposición más oscura. También puede dar una deposición más oscura la ingestión de medicamentos como preparados con fierro.
Pujo. Contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando
Tenesmo. Deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar.
Estos 2 últimos síntomas pueden ser presentados por la persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto.

Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico.

Disuria de esfuerzo. Dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la próstata
Disuria dolorosa. Cuando duele al orinar, como en una cistitis.
Poliaquiuria. Orinar en forma frecuente
Poliuria. Orinar en gran cantidad en las 24 horas -sobre 2.500 ml-.
Nicturia. Si el paciente orina más cantidad en la noche que en el día.
Dolor de cólico renal. Tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la región de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posición que lo alivie, y con frecuencia puede acompañarse de náuseas y vómitos.
Hematuria. Cuando la orina sale teñida de sangre. Para distinguirla sirve fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los glóbulos rojos decantan en el fondo. También puede dar una orina más oscura una hemoglobinuria por una hemólisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque está más concentrada.
Coluria. Orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, ésta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca).
Cuando existe proteinuria la orina puede ser más espumosa. Si existe una infección urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor más fuerte. También una mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar.

Síntomas relacionados con el sistema nervioso.

Una de las consultas más frecuentes es la cefalea. Algunas características pueden servir para diferenciarlas.
Jaqueca. El dolor tiende a presentarse como una hemicránea
Cefalea tensional El dolor de localiza en la región occipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensión endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acompañar de vómitos explosivos.
Vertigo. Si la persona nota que está mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vértigo.
"Mareo". Puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar "como flotando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es también la sensación que tienen algunas personas al navegar.
Tinnitus o acúfenos. Son los ruidos en los oídos.
Fotofobia. Es la molestia o intolerancia anormal a la luz.
Diplopia. Es cuando se ve doble; es más frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado.
Amaurosis. Es una ceguera sin una lesión aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio óptico o la corteza visual.
Parestesias. La sensación de "hormigueo" o "adormecimiento" .

Síntomas generales.

Fiebre. Es necesario caracterizar adecuadamente: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, qué temperaturas se alcanzan, qué síntomas se presentan.
Síndrome febril. Involucra, además de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa.
Pérdida de peso. Se debe preguntar desde cuándo que se ha registrado, de qué magnitud es, y qué otras manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabético que está descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata de un síndrome de malabsorción se presentará diarrea y posiblemente esteatorrea y lientería. En un hipertiroidismo puede haber polidefecación, intolerancia al calor y nerviosismo. Además de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso: cánceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc.
Astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decaído, con falta de fuerzas.
Esta presentación de síntomas es una introducción a la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.

TEMA DE LA SEMANA: HISTORIA CLINICA
















Asignatura: Semiología

Descripcion :
Esta asignatura tiene como objetivo principal el de llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión.

Título del tema: Historia clínica



Actividad de autoevaluación:

Las siguientes preguntas deberán ser llenadas por el alumno y enviado por e-mail.

1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?
2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?
11. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia
Clínica?
12. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
13. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la
forma cómo se agrupan?
14. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
15. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
16. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
17. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
18. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el
paciente está tomando?
19. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
20. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea,
disuria, menarquia, nicturia, pirosis?
21. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la
conversación con el paciente.
22. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la palpación en forma integrada.
23. ¿Qué requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspección?
24. ¿Qué aspectos se logran captar con la palpación y qué cuidados se deben tener al efectuarla?
25. ¿Cómo se efectúa una percusión indirecta?
26. ¿Qué características tiene un buen estetoscopio?
27. ¿Qué tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
28. ¿Cuál es la medida más importante para prevenir la transmisión de
infecciones de un paciente a otro?

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